Dolore Dell’ipocondrio Destro: Dolore Biliare, Colecistite Acuta, Dispepsia, Ulcera Duodenale, Diagnosi E Trattamento

cause del dolore al quadrante superiore destro

Clinicamente parlando, i sintomi ei segni che derivano da questa regione sono di grande importanza e hanno un elenco specifico di malattie nelle loro diagnosi differenziali.

In anatomia, la divisione dell’addome in regioni può impiegare uno schema a nove regioni, in cui l’ipocondrio è l’addome superiore su ciascun lato, inferiore (sotto) il torace, nell’area delle costole inferiori, sopra il linea a livello dell’ombelico.

L’ipocondrio superiore destro è vicino a determinati organi, inclusi il fegato e la cistifellea. Il fegato si trova nel quadrante superiore destro; la milza e gran parte dello stomaco si trovano nel quadrante superiore sinistro.

Il dolore in questa parte dell’addome è spesso associato a disturbi che colpiscono questi organi.

Le malattie più comuni coinvolte nella comparsa del dolore nell’ipocondrio superiore destro sono i calcoli della colecisti, responsabili di coliche biliari, epatiti o altre malattie del fegato, a volte dolorose.

A seconda della causa sospetta, possono essere eseguiti test biologici, come un’ecografia o una TAC. Le possibili cause del dolore al quadrante superiore destro includono:

Dolore biliare

Dolore costante, non parossistico che aumenta rapidamente di intensità, dura da quattro a sei ore, irradiandosi occasionalmente all’area sottoscapolare destra.

La colica biliare, nota anche come attacco della cistifellea o attacco di calcoli biliari, si verifica quando il dolore si verifica a causa di un calcoli biliari che blocca temporaneamente il dotto biliare.

Il dolore è solitamente nella parte in alto a destra dell’addome e può irradiarsi alla spalla. Il dolore di solito dura da una a poche ore. Si verifica spesso dopo aver mangiato un pasto pesante o di notte. Gli attacchi ripetuti sono comuni.

Tuttavia, la presenza di calcoli biliari è un reperto accidentale comune e non sempre richiede trattamento, in assenza di una malattia identificabile.

Inoltre, il dolore biliare può essere associato a disturbi funzionali delle vie biliari, chiamati dolore biliare acuto (dolore senza calcoli), e può anche essere riscontrato in pazienti dopo colecistectomia (asportazione della cistifellea), possibilmente come conseguenza di una disfunzione del cistifellea, albero biliare e sfintere di Oddi.

Episodi acuti di dolore biliare possono essere indotti o esacerbati da determinati alimenti, più comunemente quelli ricchi di grassi.

La formazione di calcoli biliari è causata dalla precipitazione di cristalli che si aggregano per formare pietre. La forma più comune sono i calcoli biliari di colesterolo. Altre forme includono calcio, bilirubina, pigmento e calcoli biliari misti.

Altre condizioni che producono sintomi simili includono appendicite, ulcere gastriche, pancreatite e malattia da reflusso gastroesofageo.

Il trattamento per gli attacchi della cistifellea è solitamente un intervento chirurgico per rimuovere la cistifellea. Questo può essere fatto attraverso piccole incisioni o attraverso una singola incisione più grande.

La chirurgia aperta attraverso un’incisione più grande è associata a più complicazioni rispetto alla chirurgia attraverso piccole incisioni. L’intervento viene solitamente eseguito in anestesia generale.

In coloro che non possono sottoporsi a intervento chirurgico, possono essere provati farmaci per cercare di sciogliere i calcoli o la litotripsia ad onde d’urto. A partire dal 2017, non è chiaro se la chirurgia sia indicata per tutte le persone con colica biliare.

Nel mondo di oggi, circa il 10-15% degli adulti ha calcoli biliari. Di quelli con calcoli biliari, la colica biliare si verifica nell’1-4% ogni anno. Quasi il 30% delle persone ha più problemi legati ai calcoli biliari nell’anno successivo a un attacco.

Circa il 15% delle persone con colica biliare alla fine sviluppa un’infiammazione della cistifellea se non riceve cure. Altre complicazioni includono l’infiammazione del pancreas.

Colecistite acuta

Dolore biliare di durata maggiore (più di sei ore) con dolorabilità, febbre e / o leucocitosi.

La colecistite è un’infiammazione della cistifellea. I sintomi includono dolore addominale superiore destro, nausea, vomito e occasionalmente febbre. Gli attacchi alla cistifellea (colica biliare) spesso precedono la colecistite acuta.

Il dolore dura più a lungo nella colecistite che in un tipico attacco della cistifellea. Senza un trattamento adeguato, sono comuni episodi ricorrenti di colecistite. Le complicanze della colecistite acuta includono pancreatite da calcoli biliari, calcoli del dotto biliare comune o infiammazione del dotto biliare comune.

Più del 90% delle volte, la colecistite acuta deriva dal blocco del dotto cistico da parte di un calcolo biliari. I fattori di rischio per i calcoli biliari includono pillole anticoncezionali, gravidanza, una storia familiare di calcoli biliari, obesità, diabete, malattie del fegato o rapida perdita di peso.

Occasionalmente, la colecistite acuta si verifica a seguito di vasculite , chemioterapia o durante il recupero da traumi o ustioni importanti. La colecistite è sospettata sulla base dei sintomi e dei test di laboratorio. L’ecografia addominale viene generalmente utilizzata per confermare la diagnosi.

Il trattamento di solito consiste nella rimozione laparoscopica della cistifellea, se possibile entro 24 ore. Si consiglia di scattare foto dei dotti biliari durante l’intervento chirurgico. L’uso di routine degli antibiotici è controverso.

Sono raccomandati se l’intervento chirurgico non può avvenire in modo tempestivo o se il caso è complicato. I calcoli nel dotto biliare comune possono essere rimossi prima dell’intervento chirurgico mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica o durante l’intervento chirurgico.

Le complicanze dovute alla chirurgia sono rare. Nelle persone che non possono sottoporsi a intervento chirurgico, può essere tentato il drenaggio della cistifellea.

Le donne hanno calcoli biliari più spesso degli uomini e si verificano più spesso dopo i 40 anni. Alcuni gruppi etnici sono più continuamente colpiti; ad esempio, il 48% degli indiani d’America ha i calcoli biliari.

Se non trattata, circa il 20% delle persone con colica biliare sviluppa colecistite acuta. Una volta rimossa la cistifellea, i risultati sono generalmente buoni. Senza trattamento, si può sviluppare colecistite cronica. La parola è dal greco, colecist, che significa “cistifellea” e uistitì “infiammazione”.

Dispepsia

Gonfiore, nausea, eruttazione, intolleranza ai cibi grassi.

L’indigestione, nota anche come dispepsia, è una condizione di ridotta digestione. I sintomi possono includere pienezza della parte superiore dell’addome, bruciore di stomaco, nausea, eruttazione o dolore addominale superiore. Le persone possono anche provare una sensazione di pienezza prima del previsto quando mangiano.

La dispepsia è un problema comune ed è spesso causata dalla malattia da reflusso gastroesofageo o dalla gastrite. In una piccola minoranza di casi, può essere il primo sintomo di ulcera peptica (un’ulcera dello stomaco o del duodeno) e, occasionalmente, cancro.

Pertanto, la dispepsia di nuova insorgenza inspiegabile nelle persone di età superiore ai 55 anni o la presenza di altri sintomi allarmanti possono richiedere ulteriori indagini.

L’indigestione funzionale (precedentemente chiamata dispepsia non ulcerosa) è un’indigestione “senza evidenza di una malattia organica che possa spiegare i sintomi”. Si stima che l’indigestione funzionale colpisca circa il 15% della popolazione generale nei paesi occidentali.

Nella maggior parte dei casi, l’anamnesi è di scarsa utilità per distinguere tra cause organiche e dispepsia funzionale.

Recentemente è stata condotta un’ampia revisione sistematica della letteratura per valutare l’efficacia della diagnosi di dispepsia organica dall’opinione clinica rispetto a modelli computerizzati in pazienti sottoposti a endoscopia superiore.

I modelli computerizzati erano basati sui dati demografici dei pazienti, sui fattori di rischio, sugli elementi storici e sui sintomi. Lo studio ha mostrato che né l’impressione clinica né i modelli informatici potevano distinguere adeguatamente la malattia organica da quella funzionale.

In uno studio recente, i pazienti con ulcera peptica sono stati confrontati con pazienti con dispepsia funzionale in uno studio di età e sesso simili.

Sebbene il gruppo della dispepsia funzionale abbia riportato più pienezza addominale superiore, nausea e aumento del disagio generale e dell’ansia, quasi tutti gli stessi sintomi sono stati osservati in entrambi i gruppi.

Pertanto, il compito impegnativo del clinico è quello di separare i pazienti che possono avere un disturbo organico, e quindi giustificare ulteriori test diagnostici, dai pazienti che hanno dispepsia funzionale, a cui viene somministrato un trattamento sintomatico empirico.

Lo studio dovrebbe mirare a identificare o escludere cause specifiche. Tradizionalmente, le persone ad alto rischio sono state identificate da caratteristiche “bandiera rossa”. Tuttavia, l’utilità di queste caratteristiche per identificare la presenza di cancro dell’esofago o della parte superiore dello stomaco è stata discussa.

Una meta-analisi che analizza la sensibilità e la specificità delle caratteristiche di allarme ha rilevato un range dello 0-83% e del 40-98%, rispettivamente. Tuttavia, c’era una grande eterogeneità tra gli studi.

L’esame obiettivo può causare dolorabilità addominale, ma questo risultato non è specifico. Un segno positivo di Carnett, o tenerezza focale che aumenta con la contrazione e la palpazione della parete addominale, suggerisce un’eziologia che coinvolge la muscolatura della parete addominale.

La distribuzione cutanea dermatomica del dolore può suggerire una poliradicolopatia toracica. La tenerezza del tonfo sul quadrante superiore destro può suggerire una colecistite cronica.

Ulcera duodenale

Dolore due ore dopo i pasti, alleviato dall’assunzione di cibo o antiacidi.

La malattia dell’ulcera peptica (PUD) è una rottura nel rivestimento dello stomaco, nella prima parte dell’intestino tenue o, occasionalmente, nell’esofago inferiore. Un’ulcera allo stomaco è nota come ulcera gastrica, mentre nella prima parte dell’intestino è nota come ulcera duodenale.

I sintomi più comuni di un’ulcera duodenale sono: svegliarsi di notte con dolore nella parte superiore dell’addome o dolore nella parte superiore dell’addome che migliora mangiando. Con un’ulcera gastrica, il dolore può peggiorare con il cibo. Il dolore è spesso descritto come un dolore sordo o bruciante.

Altri sintomi includono eruttazione, vomito, perdita di peso o scarso appetito. Circa un terzo delle persone anziane non presenta sintomi. Le complicanze possono includere sanguinamento dello stomaco, perforazione e ostruzione. Il sanguinamento si verifica fino al 15% delle persone.

Le cause comuni includono batteri Helicobacter pylori e farmaci antinfiammatori non steroidei. Altre cause meno comuni includono il fumo, lo stress dovuto a malattie gravi, la malattia di Behçet, la sindrome di Zollinger-Ellison, il morbo di Crohn e la cirrosi epatica , tra le altre.

Le persone anziane sono più sensibili agli effetti che provocano l’ulcera dei farmaci antinfiammatori non steroidei. La diagnosi viene solitamente sospettata a causa di sintomi confermati dall’endoscopia o dall’ingestione di bario.

H. pylori può essere diagnosticato analizzando il sangue per gli anticorpi, un test del respiro dell’urea, testando le feci per i segni dei batteri o una biopsia allo stomaco.

Altre condizioni che producono sintomi simili includono cancro allo stomaco, malattia coronarica e infiammazione del rivestimento dello stomaco o infiammazione della cistifellea.

La dieta non gioca un ruolo nel causare o prevenire le ulcere. Il trattamento comprende smettere di fumare, interrompere i farmaci antinfiammatori non steroidei, interrompere il consumo di alcol e somministrare farmaci per ridurre l’acidità di stomaco.

Il farmaco utilizzato per abbassare l’acido è solitamente un inibitore della pompa protonica o un bloccante H2 con quattro settimane di trattamento raccomandate inizialmente.

Le ulcere dovute a H. pylori vengono trattate con una combinazione di farmaci come amoxicillina, claritromicina e un inibitore della pompa protonica.

La resistenza agli antibiotici è in aumento e pertanto il trattamento potrebbe non essere sempre efficace. Le ulcere emorragiche possono essere trattate endoscopicamente e la chirurgia a cielo aperto viene generalmente utilizzata solo nei casi in cui non ha successo.

Le ulcere peptiche sono presenti in circa il 4% della popolazione. Nel 2015 sono state trovate nuove ulcere in circa 87,4 milioni di persone in tutto il mondo. Circa il 10% delle persone sviluppa un’ulcera peptica ad un certo punto della vita.

Ci sono stati 267.500 morti nel 2015, contro i 327.000 nel 1990. La prima descrizione di un’ulcera peptica perforata è stata nel 1670 sulla principessa Henrietta d’Inghilterra.

H. pylori è stato identificato per la prima volta come causa di ulcere peptiche da Barry Marshall e Robin Warren alla fine del XX secolo, una scoperta per la quale hanno ricevuto il Premio Nobel nel 2005.

Ascesso epatico

Dolore associato a febbre e brividi; palpabile fegato e tenerezza sottocostale.

Un ascesso epatico è una massa piena di pus all’interno del parenchima epatico che deriva da un’infezione batterica, fungina o parassitaria. L’infezione può diffondersi al fegato attraverso l’albero biliare, la vena epatica o la vena porta, per estensione di un’infezione adiacente o come risultato di un trauma.

Le cause comuni sono condizioni addominali come appendicite o diverticolite dovute alla diffusione ematogena attraverso la vena porta.

Possono essere presenti uno o più ascessi. L’ascesso epatico fungino può verificarsi negli ospiti immunocompromessi. L’ascesso epatico amebico è una complicanza dell’amebiasi.

Le principali cause batteriche dell’ascesso epatico includono quanto segue:

  • Specie Streptococcus (incluso Enterococcus).
  • Specie Escherichia.
  • Specie stafilococciche.
  • Specie Klebsiella pneumoniae (più alti tassi di malattia in Estremo Oriente).
  • Anaerobi (comprese le specie Bacteroides).
  • Specie Pseudomonas.
  • Specie Proteus.

Tuttavia, come notato sopra, molti casi sono polimicrobici.

Esistono tre forme principali di ascesso epatico, classificate per causa:

  • L’ascesso epatico piogenico, che è più comunemente polimicrobico, rappresenta l’80% dei casi di ascesso epatico negli Stati Uniti.
  • L’ascesso epatico amebico dovuto al parassita entamoeba histolytica rappresenta il 10% dei casi.
  • L’ascesso fungino, il più delle volte dovuto alle specie Candida, rappresenta meno del 10% dei casi.

Infarto miocardico acuto

Disagio nel quadrante superiore destro o nell’epigastrio; può essere simile al dolore biliare.

L’infarto miocardico (MI), comunemente noto come attacco cardiaco, si verifica quando il flusso sanguigno rallenta o si arresta in una parte del cuore, causando danni al muscolo cardiaco.

Il sintomo più comune è il dolore o il fastidio al petto che può raggiungere la spalla, il braccio, la schiena, il collo o la mascella.

Si verifica spesso al centro o sul lato sinistro del torace e dura più di pochi minuti. Il disagio a volte può sembrare un bruciore di stomaco. Altri sintomi possono includere mancanza di respiro, nausea, sensazione di svenimento, sudore freddo o sensazione di stanchezza. Circa il 30% delle persone presenta sintomi atipici.

Le donne hanno sintomi atipici più spesso degli uomini. Tra quelli di età superiore ai 75 anni, circa il 5% ha avuto un attacco di cuore con una storia di sintomi scarsa o nulla. Un attacco di cuore può causare insufficienza cardiaca, battito cardiaco irregolare, shock cardiogeno o arresto cardiaco.

La maggior parte degli attacchi di cuore si verifica a causa di una malattia coronarica. I fattori di rischio includono ipertensione, fumo, diabete, mancanza di esercizio fisico, obesità, colesterolo alto nel sangue, cattiva alimentazione e consumo eccessivo di alcol, tra gli altri.

L’ostruzione completa di un’arteria coronaria causata da una placca aterosclerotica rotta è di solito il meccanismo sottostante di un infarto del miocardio.

Gli infarti del miocardio sono meno comunemente causati da spasmi delle arterie coronarie, che possono essere causati da farmaci come la cocaina, uno stress emotivo significativo e il freddo estremo, tra gli altri.

Diversi test sono utili per aiutare con la diagnosi, inclusi ECG, esami del sangue e angiografia coronarica.

Un elettrocardiogramma, che è una registrazione dell’attività elettrica del cuore, può confermare un infarto miocardico ST se è presente un sopraslivellamento del tratto ST. Gli esami del sangue comunemente usati includono la troponina e meno frequentemente la creatina chinasi MB.

Il trattamento di un infarto miocardico è critico in termini di tempo. L’aspirina è un trattamento immediato appropriato per un possibile infarto miocardico.

La nitroglicerina o gli oppioidi possono essere utilizzati per alleviare il dolore al petto; tuttavia, non migliorano i risultati complessivi. L’ossigeno supplementare dovrebbe essere usato nelle persone con bassi livelli di ossigeno o difficoltà respiratorie.

In un infarto miocardico con elevazione del tratto ST, i trattamenti tentano di ripristinare il flusso sanguigno al cuore e includono l’intervento coronarico percutaneo (PCI), in cui le arterie vengono aperte e possono essere stentate, o la trombolisi, dove il blocco viene rimosso con farmaci.

Le persone che hanno un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST sono spesso trattate con eparina che fluidifica il sangue, con l’uso aggiuntivo di un intervento coronarico percutaneo nei soggetti ad alto rischio.

Nelle persone con blocco multiplo delle arterie coronariche e diabete, può essere raccomandato un intervento di bypass coronarico invece dell’angioplastica.

Dopo un infarto, sono generalmente raccomandate modifiche dello stile di vita, insieme a un trattamento a lungo termine con aspirina, beta-bloccanti e statine.

In tutto il mondo, nel 2015 si sono verificati circa 15,9 milioni di attacchi di cuore. Più di 3 milioni di persone hanno avuto un infarto miocardico con sopraslivellamento ST e più di 4 milioni hanno avuto un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST.

Gli infarti del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST si verificano circa due volte di più negli uomini rispetto alle donne. Circa un milione di persone ha un attacco di cuore ogni anno negli Stati Uniti.

Nel mondo sviluppato, il rischio di morte in coloro che hanno avuto un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è di circa il 10%. I tassi di infarto miocardico per una data età sono diminuiti a livello globale tra il 1990 e il 2010.

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